| FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK |
F1.03 |
| perhatian : harap disi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam |
|
| 1. No. KK |
|
3201202305950005 |
|
|
|
| 2. Nama Lengkap Pemohon |
|
IQBAL FAZRI HERYANA |
|
|
|
| 3. NIK |
|
3201202305950005 |
|
|
|
4. Jenis Pemohon |
|
|
SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN |
|
|
|
Surat Keterangan Pindah |
|
|
|
Surat Keteranagan Pindah Luar Negri (SKPLN) |
|
|
|
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT),Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas |
|
|
|
|
5. Alamat Asal |
|
|
|
| |
A. Desa/Kelurahan
{{ $data->desa->nama_desa }}
B. Kecamatan
PARUNGPANJANG
|
| |
C. Kabupaten/Kota
BOGOR
D. Provinsi
JAWA BARAT
|
| |
|
|
|
|
|
|
6. Klasifikasi Kepindahan |
|
|
Dalam Satu Desa/Kelurahan atau Yang disebut Dengan Nama Lain |
|
|
|
Antar Desa/Kelurahan Atau yang disebut nama lain dalam satu kecamatan |
|
|
|
Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten |
|
|
|
Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi |
|
|
|
Antar provinsi |
|
|
|
|
7. Alamat Pindah |
|
|
|
| |
A. Desa/Kelurahan
{{ $data->desa->nama_desa }}
B. Kecamatan
PARUNGPANJANG
|
| |
C. Kabupaten/Kota
BOGOR
D. Provinsi
JAWA BARAT
|
| |
|
|
|
|
|
|
8. Alasan Pindah |
|
|
Pekerjaan |
|
|
Keamanan |
|
|
Perubahan |
|
|
Lainya (sebutkan) |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pendidikan |
|
|
Kesehatan |
|
|
Keluarga |
|
|
.............................. |
|
|
|
|
9. Jenis Kepindahan |
|
| |
Kepala Keluarga |
|
|
Kepala Keluarga & Sebagian Angg. Kel. |
| |
|
|
|
|
| |
Kepala Keluarga & sluruh angg. kel. |
|
|
Anggota Keluarga |
|
|
|
|
10. Angg. Kel. yg tidak pindah |
|
|
Numpang KK |
|
|
Membuat KK Baru |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Angg. Kel. yg Pindah |
|
|
Numpang KK |
|
|
Membuat KK Baru |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Angg. Kel. yg Pindah |
|
|
|
|
|
|
|